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Anmeldeformulare

Gerne nehmen wir uns Zeit, die notwendigen Formulare gemeinsam mit Ihnen auszufüllen und offene Fragen bei einem persönlichen Gespräch zu klären. Um eine reibungslose Aufnahme zu gewährleisten, benötigt das Team des Hospiz Bergstraße von seinen Gästen folgende Dokumente:

Vor der Aufnahme:

  • Anmeldeformular Hospiz Bergstraße PDF
  • Ärztliche Bescheinigung für die Hospizaufnahme PDF inklusive Fragebogen zur stationären Hospizpflegebedürftigkeit sowie Abfrage zum Hilfsbedarf in der Grundpflege
  • Ärztliche Bescheinigung zur Hospizaufnahme gemäß Infektionsschutzgesetz PDF

Bei der Aufnahme:

  • SAPV-Verordnung vom Hausarzt (Spezialisierte Ambulante Palliativ-Versorgung) PDF
  • Medikamentenplan inklusive vorhandener Medikamente
  • Vorhandene Pflegeartikel (z.B. Rollator, Rollstuhl, Sauerstoffversorgung, Inkontinenzversorgung)
  • Arztberichte und Befunde
  • Personalausweis
  • Krankenkassenkarte

Falls vorhanden:

  • Zuzahlungsbefreiung
  • Vorsorgevollmacht/Betreuungsurkunde
  • Patientenverfügung
Gedenkstein
 

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Kontakt

Hospiz Bergstraße
Kalkgasse 13
64625 Bensheim 
Tel.: 06251 17528-0
Fax: 06251 17528-10
post@hospiz-bergstrasse.de